Inschrijfformulier

Door onderstaand formulier in te vullen kunt u zich online inschrijven bij deze apotheek. Wilt u alleen een wijziging doorgeven dan kan dat ook hier. Voor ieder gezinslid dient u een apart formulier in te vullen. Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld.

Persoonsgegevens

Apotheek:
Huisarts:
Achternaam: *
Voorletters: *
Voornaam: (aub. vermelden bij kinderen)
Geboortedatum: *
Geslacht:
BSN *
Gegevens
Verzekering:
Wordt door ons ingevuld wanneer u zich inschrijft in één van onze apotheken.
Huisarts:
 

Adresgegevens

Straatnaam: *
Huisnummer: *
Postcode: *
Plaats: *
Telefoon huis: *
Telefoon werk:
E-mail: *

Medicatieoverdracht

Om de medicatiebewaking optimaal te kunnen verzorgen, zijn de onderstaande 2 vragen van belang.
Medicatiebewaking is één van de belangrijkste taken van de apotheek. Bepaalde medicatie gaat niet samen of is om bepaalde redenen niet geschikt voor u. Daarom dient de apotheek op de hoogte te zijn van uw volledige medicatieoverzicht en is medicatieoverdracht tussen zorgverleners belangrijk.

Geeft u toestemming voor overdracht van uw medicatiegegevens aan uw artsen/specialisten, zorginstellingen (bijv. ziekenhuis, verzorgingstehuis) of overige zorgverleners ten behoeve van uw behandeling? *
Geeft u toestemming om uw medicatiehistorie door ons te laten opvragen bij uw vorige apotheek? *
Indien ja, naam vorige Apotheek
Indien ja, plaats vorige Apotheek

Belangrijke gegevens / Opmerkingen

Bijv. t.b.v. medicatiebewaking (allergie, geschiedenis, overgevoeligheid, ziekte, zwangerschap, borstvoeding etc.)
Beveiligingscode:
Neem bovenstaande code hieronder over: